Call us: +420 233 554 545

​Hastalska 27, 110 00, Praha 1, Show on map

Neodent on Facebook  

Neuveřejněná odpověď časopisu LKS

Ani druhý pokus o zveřejnění kratší verze odpovědi časopisu LKS neprošel redakční radou. Nyní lze se 100% – ní jistotou prohlásit, že časopis LKS je recenzovaný cenzurovaný časopis.

Úryvek druhé verze mé odpovědi:

Z „přiměřené“ odpovědi „autorů“ plyne nový námět k diskuzi. Kde je hranice „lege artis“? Kde končí tolerovatelná etika funkcionáře? Do jaké míry jsou doporučení orgánů zavazující, nedosahují-li hranice dosavadního vědění, uznávaného renomovanými světovými institucemi, školami a organizacemi? Jak obecně čelit tvrzení proti tvrzení, která jsou podložená studiem, literaturou a výpověďmi renomovaných celosvětově uznávaných autorů? Úkolem každého lékaře není posuzovat limity medicíny, nýbrž posoudit limity vlastní. Naopak povinností každého lékaře je posouvat své vlastní limity. K tomuto účelu slouží kontinuální vzdělávání lékaře.

První verze odpovědi:

Důvod nezveřejnění odpovědi v časopise LKS:

„redakční rada LKS se na zasedání dne 9. 1. 2017 seznámila s Vaším novým diskusním příspěvkem k tématu „principy okluze“ (Vaše reakce na vyjádření ČOS z LKS 12/2016).
Redakční rada Vám ráda poskytne v LKS prostor na „přiměřenou reakci“ – jak jste ve svém průvodním e-mailu uvedl. Nicméně tato reakce by skutečně měla být přiměřená i co do rozsahu – Váš diskusní příspěvek má rozsah 11 614 úhozů vč. mezer, což ve skutečnosti představuje v LKS rozsah na celé dvě tiskové strany časopisu.
Prosíme Vás tedy, abyste svůj diskusní příspěvek zkrátit zhruba na třetinu – tj. rozsah by měl být cca 3900 úhozů vč. mezer. Zkrácenou verzi diskusního příspěvku rádi zveřejníme v nejbližším možném vydání – což by bylo březnové LKS 3/2017. Prosím Vás tedy o zaslání zkrácené verze cca do konce ledna.

Děkujeme za pochopení a těšíme se na další spolupráci. „

Vlastní odpověď:

Principy okluze nejen pro ortodontisty

Viz.: Kotas, Šrámková, Marek – Odpověď

Vážení čtenáři časopisu LKS, chtěl jsem zahájit diskuzi na téma principy funkční okluze v ortodoncii. Obor ortodoncie totiž harmonii okluze významně ovlivňuje. Kritika a priori, byť od autora vcelku dobrých příspěvků do LKS, zní hodně předlistopadově.

Děkuji „autorům odpovědi“ za podnětnou reakci a veřejné přiznání, že vlastně každá jejich práce před zahájením je bez jasně predikované kontroly výsledku. Je chvályhodné, že pokud mne citují přesně, prakticky souhlasí, není co vytknout. Mrzí mne však, že místo hlubší snahy pochopit, místo respektu k použité světově uznávané literatuře a místo odborné diskuze se následně „autoři odpovědi“ více zaměřili na dehonestaci, nepřiměřenou kritiku a zavádějící domněnky.

Z reakce je patrné, že „autoři odpovědi“ anatomicky harmonickou a vyváženou okluzi dosaženou jimi provedenou „state-of-art“ ortodontickou léčbou nepovažují za stabilní.
Je ovšem otázkou, co „autoři odpovědi“ za anatomicky harmonickou a vyváženou okluzi míní, hlavně jaké s ní mají zkušenosti, jak ji definují, jakým a jak precizním způsobem ji dosáhnou a jak ji verifikují. Názory na předpověditelnost celé léčby jsou pak jen logickým důkazem neznalosti kritérií a požadavků stability okluze(1). Holé fráze typu „statická a dynamická vyrovnaná okluze“ před předpověditelnými a stabilními výsledky rozhodně neobstojí. Empirické zkušenosti jsou jenom důsledek(2). Dále „autoři odpovědi“ podotýkají, že ortodontická léčba nemůže ovlivnit prakticky vůbec faktory samotné existence organismu v čase, tj. další růst a vývoj měkkých tkání ve smyslu změn jejich polohy i tonicity, růstovou změnu relace čelistních kostí atd.
Pro lepší pochopení pointy mého původního článku „ortodoncie založená na retainerech…“ pouze opakuji, že cílem ortodoncie právě není tyto faktory ovlivnit, nýbrž přizpůsobit se jim a maximálně je respektovat. Sledujte prosím obsah původního článku, nikoliv nevyřčené domněnky.
Dále opakuji, že se mi jedná hlavně o dospělé pacienty s ukončeným růstem kostí a běžné případy, kde jsou principy okluze snáze čitelné. Nikoliv děti, dorost, ortognátní vady nebo parodontitické zuby s 75% ztrátou kosti. I když jistá aplikace naprosto stejných principů k těmto ostatním případům také bez pochyby existuje.

Před tím, než zavedeme diskuzi o predikci naší léčby, snažme se držet faktů, které jsem uvedl ve svém původním článku. Principy okluze jsou nadčasové a bez hranic. Platí v celé stomatologii, bez ohledu na to, co si o nich myslíme. Věřím, že endodontisté, parodontologové a protetici mají pro ně přeci jen větší cit. „Vnitřně“ jejich existenci musí cítit každý soudný zubní lékař, dokonce i pacienti pro ně mají pochopení, mnohdy rychlejší než leckterý stomatolog. Stačí malá změna a nerovnováha se projeví prakticky okamžitě. Zhotovte hypoteticky „vyšší“ výplň v supraokluzi, co myslíte, že nastane? A tento myšlenkový pokus aplikujte na každý jednotlivý zub včetně jeho tvaru, posunu a rotace v ose x, y, z… Na Wikipedii pečlivě nastudované slovíčko „entropie“ se nasčítá.

Ortodoncie jako obor má složitější průběh. Podstatou zahájení a průběhu její léčby je okluzi vždy zcela destabilizovat u všech zubů najednou a poté stabilitu znovu navrátit. Pro snazší pochopení věci, se snažme zauvažovat nad stabilitou stomatognátního systému před ortodontickou léčbou… Pacient je většinou relativně v klidu, zuby nemigrují, neviklají se, jsou zdánlivě pevné, zkrátka jsou v neutrální zóně(3). Každý zubní lékař a pacient takový stav před ortodoncií zná. Do té doby žádné „retainery“ nenosil. Takže smyslem konečné terapie by právě měla být stabilita systému stejná anebo větší, nikoliv naopak(2), (4). Společným cílem ošetřujícího stomatologa a spolupracujícího ortodontisty je naplánovat situaci takovým způsobem, aby se tak stalo, pokud je to možné. A to ve většině případů lze, viz. stav stability před ortodontickou léčbou. Někteří ortodontisté u velmi jednoduchých případů retainery nenasazují jinak je většinou ponechávají tři až šest měsíců po ukončení ortodontické léčby, nikoliv trvale. Ortodoncie je totiž jedním ze základních pilířů terapie jak stabilitu okluze získat (4). Jinak tomu je v případě, kdy cíleně a vědomě trvalou nestabilní okluzi předem plánujeme, ale to už jsou obtížné hraniční parodontologické, protetické nebo ortognátní případy. Tam je celoživotní fixace samozřejmě na místě. Zkrátka celoživotní retainery patří pouze tam, kde chceme vědomě udržet malokluzi (1),(4).

Ale ani relativně klidná okluze všeobecně většinou není ideální. Jsou zde „menší“ okluzní nesrovnalosti. K dokonalosti chybí drobné nebo větší úpravy. Připustíme-li variantu, že existuje možnost definitivní stabilizace celého stomatognátního systému pomocí okluzních teorií aplikovaných v praxi – tzv. „harmonická okluze“(2), pak ortodoncie není a nesmí být výjimkou. Proces uspořádání a průběhu přestavby parodontálních vláken a gingivy je též na principech okluze plně závislý (2). Budete šokováni, jak rychlý tento proces je. Zuby jsou klinicky dostatečně „pevné“ po snesení fixního aparátu po ukončení ortodontické léčby doslova druhý den po jejich první equilibraci (pokud je okluze harmonická). Přestavba parodontu je otázkou tří, maximálně šesti měsíců (není-li augmentována kost). Nepředpověditelná „reorganizace parodontálních vláken v řádu let a nikdy“, jak „autoři odpovědi“ uvádějí, se koná pouze u disharmonické nestabilní okluze(2).

A tady by měl každý čtenář zbystřet. Protože to je „aha“ faktor celé podstaty věci. Jediným skutečným retainerem v pravém slova smyslu je právě funkční harmonická okluze. Opakem takového stavu je disharmonická okluze. Jsou-li navíc přítomny známky nestability – například „autory odpovědi“ zmíněná migrace zubů po jejich léčbě – , pak hovoříme o „nemoci okluze“ (occlusal disease)(5). Pro pochopení opakuji definici cíle každé terapie nestabilní okluze z původního článku „pacient equilibrovaný v centriku s přesností mikronů bez známek nestability“ je ten nejspolehlivější způsob predikce, který „autoři odpovědi“ ve své reakci zcela míjejí. Vnímavý zubní lékař již tuší, že se zde skrývá elegantní odpověď na většinu otazníků rubriky časopisu LKS „Jak napravit neúspěch“(1), (5).

A to jsou věci, které jsme schopni a musíme predikovat ještě dříve, než vůbec zahájíme léčbu pacienta. Chce to jen přesunout svůj terapeutický plán z řádové přesnosti milimetrů do mikronů a to ve všech osách x, y, z, znát principy okluze a respektovat je. Pochopení a provedení není zas tak složité, jak zní. Dále to chce opustit zažitá dogmata, projít si určitou křivkou učení a dodržovat mnohem vyšší preciznost a disciplínu než doposud.

Pokud by „autoři odpovědi“ uvedli alespoň jednu validní epidemiologickou studii nebo empirickou praxi institucí a praxí, které se skutečně equilibrací a poruchami TMK zabývají, byly by jejich poznatky o prediktabilitě jak ortodontické, tak neortodontické léčby o poznání příznivější. Kniha P. Dawsona, kterou „autoři odpovědi“ uvádějí jako prostudovanou literaturu, je těchto studií plná. Snad pro nestrannost dodejme ještě například studii Kanadského Institutu Okluze prokazující prevalenci nemocí TMK mladistvých s doporučením vyšetření TMK před ortodontickou terapií a o důsledcích poruch TMK na zuby a parodont 2000 (6), 2016 (7).

Považuji za zbytečné uvádět další odborné termíny, ty jsou předmětem školení a literatury. Vysvětlení všech pojmů přesahuje rámec této diskuze. Důležité je pochopit princip a smysl sdělení. Terapie okluze je těžištěm stomatologie 21 století. Ortodontista znalý a dodržující principy okluze je též její nedílnou součástí.

Neříkám, že to je snadné. Ne každý vydrží. Někdo zůstane jen u přednášek a slov. Jedno jestli aktivně nebo pasivně. Anebo pro počáteční neúspěch a samotnou pracnost funkční okluzi raději zavrhne. Sám se tím ještě prokousávám, zkušeností není nikdy dost, překážek – hlavně ty s názvem lidský faktor – je naopak nesčetně, ale prvních pár pacientů mne o existenci principů okluze plně přesvědčilo.
Naštěstí nejsem sám. Stejný názor má též současné světové odborné mínění a certifikační autorita společnosti ADA CERP (American Dental Association, Continuing Education Recognition Programme). Pevně věřím, že se najdou kolegyně a kolegové z řad všech oborů, kterým bude teorie okluze také blízká.

Je jen otázkou času, kdy některá ze současných kapacit – „zanícených kritiků principů okluze z principu“ – principy pozná, naučí se je, a pokud projde křivkou učení bez velkých otřesů, bude je hájit, hrdě se k nim hlásit a tvářit se, jakoby tato současná diskuze vůbec neproběhla. Cíl je docela blízko. Pár milimetrů nebo mikronů. Čas je někde mezi nulou a nekonečnem.

Jsem ochoten připustit eventualitu, že všechno může být i jinak, ale „autoři odpovědi“ mne ani zdaleka nepřesvědčili. Celosvětově uznávaná teorie vyvážené okluze Petera Dawsona, Ronalda Rotha, Kanadského Institutu Okluze, Americké Splolečnosti pro Equilibraci a dalších gnathologicky zaměřených autorů, institucí a škol mi zní mnohem věrohodněji.

Vážení čtenáři LKS, posuďte sami volbu slov, logiku argumentů a snahu o vysvětlení problematiky. Nemáte-li odvahu léčit své pacienty podle nejnovějších poznatků gnathologicky zaměřených studií světově renomovaných autorů, držte se klasických doporučení a diktátu všeobecných zdravotních institucí v teple domova. Vaše cesta bude snadná, avšak manipulativní. Chcete-li mít polohu kloubního disku, rozsah abraze, pohyblivost a viklavost zubů, náhodné fraktury, abfrakce, svalový tonus, resorbci kosti alveolárního výběžku, zdravý parodont, endodont, spánkovou apnoe a další aspekty harmonické stabilní okluze plně pod kontrolou, doporučuji poohlédnout se jinam. Cesta to bude trnitá, avšak inspirativní.

Metod a škol je mnoho, principů je však pár a jsou trvalé, bez ohledu na to, co si o nich myslíme.

Děkuji redakci LKS, že její měsíčník je stále ještě necenzurovaným recenzovaným časopisem s možností svobodné diskuze na odborné téma týkajícího se všech členů ČSK bez ohledu na komorovou „stranickost“. Tedy pokud mé právo reakce na „autory odpovědi“ zveřejní.

(1)Peter Dawson, Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design 2007 :346-348
(2)Peter Dawson, Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design 2007 :4-40
(3)Peter Dawson, Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design 2007 :133-140
(4)Peter Dawson, Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design 2007 :350-363
(5)e-mailová odpověď Petera Dawsona na konkrétní dotaz Milana Macha ze dne 30.12.2016:

The term “occlusal disease” was first presented by Jim Lytle. The reference for that is
Lytle JD: Clinicians index of occlusal disease: definition, recognition, and management. International Journal of periodontics, restorative dentistry (2): 102 – 123, 1990
It’s sad that other than promotion through the Dawson Academy, almost no one talks about occlusal disease. Yet it is without question, the major cause of damage to the teeth and a dominant factor in many types of orofacial pain, including sore and sensitive teeth. Chapter 3 in my textbook, “Functional Occlusion: from TMJ to Smile Design” is devoted to occlusal disease.
Hope this helps. Happy new year.
Pete

(6)Brian Nebbe phd et Al, Prevalence of TMJ disc displacement in a pre-orthodontic adolescent sample, The Angle Orthodontis, Dec 2000;70(6):454-463.
The biggest surprise comes from a study published by Nebbe in Dec 2000 : 72.5 % of female TMJs have a displaced disc at age 15. 62 % of male TMJs at the same age
(7)Canadian Occlusion Institute, Alain Aubé, Dental and periodontal consequences of osteoarthritic TMJ’s 2016: 1-46
e-mailová odpověď Alaina Aubé na konkrétní dotaz Milana Macha ze dne 9.1.2017:

Of course if the cases have stable joints and minor ortho is done or if ortho is done within the neutral zone…wires are useless!
Have a good Day!! Alain, Dr Alain Aubé, D.M.D., Président, Institut Canadien d’occlusion